Что такое грипп и орви у детей 2016 год

Что такое грипп и орви у детей 2016 год

Грипп и ОРВИ у детей. В преддверии наступающего сезона.

ОРВИ и грипп у детей. В преддверии наступающего сезона

В.В. Краснов

Заболеваемость ОРВИ и гриппом

На протяжении последних трех лет регистрировалась в пределах 20 000 на 100 000 населения.

Но, эти цифры не соответствуют действительности, поскольку дети и взрослые переносят ОРВИ несколько раз в течение года. При истинной заболеваемости показатель намного выше.

Средняя заболеваемость ОРВИ и гриппом в период эпидемии в городах

* До 2-х лет: 2012-2013 гг. – 24%, 2014-2015 гг. – 24,7%. Относительно небольшие цифры обусловлены редкими контактами и хорошим уходом за детьми.

* С 3-6 лет: 2012-2013 гг. – 27,2%, 2014-2015 гг. – 31,2%. Увеличение заболеваемости связанно с началом посещения ДДУ и ненадлежащим присмотром воспитателями за детьми.

* 7-14 лет: 2012-2013 гг. – 12,1%, 2014-2015 гг. – 17,6%. Снижение заболеваемости за счет формирования иммунитета.

* 15-64 года: 2012-2013 гг. – 5,1%, 2014-2015 гг. – 3%.

* ˃ 65 лет: 2012-2013 гг. – 0,6%, 2014-2015 гг. – 1,5%.

Летальность от гриппа в эпидсезон 2015-2016 гг.

Зарегистрировано 663 летальных случая от гриппа, лабораторно подтвержденных – 659. Из них: дети – 29, женщин – 311 (беременные – 8).

Летальность среди детей несколько ниже за счет более высоких резервных возможностей организма, неотягощенного преморбидного фона и лучшего охвата вакцинопрофилактикой.

Этиологическая структура ОРВИ

Лабораторно подтвержденные случаи

Основная масса и более легкое течение: риновирусы – 29, 57%, коронавирусы – 13,04%, РС-вирус – 4,35%, парагрипп – 4,35%, аденовирусы – 4,35%, энтеровирусы – 4,35%, метапневмовирусы – 0,87%, не установлено – 26,9%.

Грипп: 13,04%. Наиболее тяжелая ВИ, требующая проведения вакцинопрофилактики для предупреждения развития тяжелых форм и летальных исходов.

ОРВИ – неконтролируемые инфекции вследствие широкого спектра возбудителей, высокой контагиозности, отсутствия для них вакцинопрофилактики и формирующейся лекарственной резистентности.

Эпидемиологические особенности гриппозной инфекции

* Грипп – инфекция, затрагивающая, в первую очередь, птиц.

* Воссоздание принципиально нового возбудителя – процесс рекомбинации/реассортации вирусов птиц, млекопитающих (свиней) и человека. Новый вирус-реассортант – основная причина эпидемий и пандемий.

* Причина массовых и тяжелых заболеваний – отсутствие иммунитета к новым антигенам.

* Несмотря на сходство поверхностных белков вируса птиц и человека (нейраминидаза и гемагглютинин), отличия в нескольких аминокислотных позициях, обеспечивают неспособность вируса птиц поражать эпителий дыхательных путей человека из-за отсутствия соответствующих рецепторов (которые могут появиться при реассортации нескольких видов вирусов). Отдельные люди в небольшом количестве могут иметь рецепторы к неизмененному вирусу птичьего гриппа, что приводит к развитию тяжелых форм заболевания и летальным исходам.

* Грипп А – частое и малосимптомное заболевание у птиц. В подавляющем большинстве случаев, ухаживающие за ними люди не заражаются.

* Грипп распространяется воздушно-капельным путем и контактным (в большинстве случаев – основной).

Особенности патогенеза гриппа

* При репликации, вирус использует ферменты респираторного тракта человека (сериновую протеазу). Топика поражения объясняется тем, что верхние и средние дыхательные пути содержат клетки Кларка, синтезирующие наибольшее количество сериновой протеазы (триптазы Кларка). Фермент приводит к цитолизу инфицированных клеток эпителия.

* Развитие тяжелых форм гриппа часто ассоциировано с внелегочными поражениями, вызванными вирусемией, которая не характерна для большинства случаев заболевания.

* Вирусемия и поражение других органов связанно с участием мутантных форм вируса, способных размножаться и в непермиссивных клетках. В первую очередь – в тканях мышц сердца и поперечнополосатой мускулатуре туловища и конечностей.

* Интоксикация при гриппе вызвана поступлением в кровеносное русло продуктов разрушенного эпителия респираторного тракта.

* Грипп вызывает капилляротоксикоз с поражением микроциркуляторного русла.

* Разрушение слизистой связано с прямым цитолитическим эффектом вируса (некрозом) и мощной активацией процессов апоптоза.

* Процесс динамичен: наряду с разрушением идет постоянная пролиферация клеток эпителия.

* При отсутствии виремии развивается системная воспалительная реакция («цитокиновый шторм»), лежащая в основе формирования тяжелых форм болезни вплоть до ИТШ.

Клиническая картина гриппа

* Лихорадка достигает своего максимума 39-40°С в первые часы заболевания.

* Интоксикация: выраженный озноб и слабость, сильная головная боль в теменной области и глазниц, миалгия (рабдомиолиз), артралгия.

* Изменения со стороны сердечнососудистой системы: ↓ АД, приглушенность сердечных тонов с систолическим шумом на верхушке, брадикардия у 40% больных, у детей чаще – тахикардия.

* Поражение органов дыхания: катаральные явления в виде ларинготрахеита, гиперемия слизистой носа (заложенность при отсутствии насморка за счет повреждения капилляров), кашель у 86-90% больных, усиление сосудистого рисунка легких.

* Расстройства нервной системы: нарушения сознания различной степени выраженности – от сопора до комы, у детей – фебрильные судороги.

* Рвота и диарея у детей при гриппе стали встречаться чаще в последние годы, что связанно с субкомпенсированным состоянием микробиоценоза. При некоторых других ВИ имеет место тропность возбудителя к эпителию ЖКТ.

Симптомы возможных осложнений у детей

Клинические показания для ранней госпитализации: удушье, одышка, цианоз, обезвоживание, нарушение сознания, чрезвычайное раздражение.

Кроме этого, ребенок должен быть госпитализирован по эпидемическим или социальным показаниям.

Обоснование: неотложные состояния, опасные для жизни, развиваются в течение 3-х первых суток заболевания. Важно нахождение ребенка под наблюдением в стационаре на этот период.

Клинические критерии тяжелой формы заболевания – обязательна срочная госпитализация

* Лихорадка ↑ 39°С, выраженное нарушение самочувствия.

* Одышка в движении или в покое, затрудненное дыхание, цианоз, сатурация О2 ↓90% (при возможности пульсоксиметрии).

* Тахикардия, приглушенность/глухость сердечных тонов, пульс слабого наполнения и напряжения, ↓ АД.

* Снижение диуреза, отсутствие мочеиспускания ˃ 4-х часов.

* Рабдомиолиз – имеется корреляция между тяжестью течения гриппа и выраженности болевых ощущений в мышцах. При выраженном рабдомиолизе возможно развитие ОРДС II типа.

* Спутанность сознания, возбуждение, делирий, судороги.

N.B. Симптоматика, требующая проведения интенсивной терапии в ОРИТ: кровохаркание, боль в груди, выраженная одышка, судороги, нарушение сознания, сатурация О2 ↓90%.

Первичная гриппозная пневмония

I тип. Пневмония первых 2-х дней болезни, вирусной этиологии (Н1N1).

* Синдром повреждения легочной ткани, трансформирующийся в ОРДС. Развивается не у всех и, вероятно, генетически детерминирован.

* Опасификация альвеол в базальных отделах легких, протекающая на фоне системного поражения сосудов в бассейне сегментарной легочной артерии с развитием острой дыхательной недостаточности.

Диагностические критерии ОРДС:

* Острое начало – в первые 6-72 часа заболевания;

* На Rg легких – диффузные двухсторонние инфильтраты (гомогенные тени с четкие контурами – один или несколько сегментов);

* Гипоксемия;

* Некардиогенный отек легких.

Стабилизировать пациентов при таком развитии событий, крайне сложно, но можно предупредить вакцинацией.

Вторичная гриппозная пневмония

Развивается и при гриппе, и других РВИ.

II тип. Пневмония конца первой – начала второй недели болезни, вирусно-бактериальной этиологии. Вирусы повреждают эпителий респираторного тракта, оказывая иммуносупрессивное действие, способствуя активации вторичной бактериальной микрофлоры (стрептококк, стафилококк и др.). Лечение проводится как амбулаторно, так и стационарно.

III тип. Пневмония развивается после 14 дня болезни на фоне иммуносупрессии, вызванной вирусом или потенцированной лекарственными препаратами (НВПС, антипиретики, А /Б). Этиология – грамотрицательная флора. Лечение проводится стационарно: назначаются А/Б и дотационная иммуноориентированная терапия для восполнения недостатка иммунного ответа (Ig, интерфероны).

Противовирусные эффекты интерферонов

1 этап – препятствование прикреплению вируса к клетке хозяина.

2 этап – противовирусный эффект – торможение репликации.

3 этап – нарушение выхода вирусных частиц из клетки.

4 этап – стимуляция собственного гуморального ответа.

Кагоцел – противовирусный препарат

Плохо растворим в кислой среде, поэтому практически в неизмененном виде попадает в кишечник, где находится большая часть иммунокомпетентных клеток, в которых Кагоцел вызывает продукцию интерферонов. Часть активированых клеток выходит в кровоток и продолжает продукцию интерферона.

Помимо индукции интерферонов α и β (обладающих высокой противовирусной активностью), Кагоцел стимулирует NK-клетки. Таким образом, происходит стимуляция гуморального и клеточного иммунитета, сроком на 4-5 дней (циркуляция интерферонов до 120 часов).

Препарат эффективен с первых симптомов до 4-х суток от начала появления симптомов гриппа и ОРВИ, удобен с целью профилактики (2 раза в неделю). Доступен, обладает высоким профилем безопасности.

Существует большое количество регистрационных и предрегистрационных исследований, которые включили большое число пациентов (как взрослых, так и детей).

Эффективность применения Кагоцела при гриппе и ОРВИ у детей

Кагоцел эффективен независимо от установленной этиологии респираторных вирусов

* Достоверно сокращает длительность лихорадки, интоксикационного синдрома, катаральных явлений и сроки пребывания в стационаре. Реже назначаются и уменьшаются сроки А/Б терапии.

* Способствует быстрому купированию синдрома крупа, повышению исходно низкого уровня показателей α и β интерферонов у больных детей.

Пострегистрационные исследования эффективности Кагоцела

Лечение ОРВИ у детей дошкольного возраста на педиатрическом участке (Елкина Н.Т., Пирожкова Н.И. и др., 2014г.)

Выводы: лихорадка и интоксикация исчезают к 5 дню лечения, ринит, кашель, боль в горле и гиперемия зева – 7 дню.

Лечение ОРВИ и гриппа: определение чувствительности к индукторам интерферона у детей с рекуррентными респираторными инфекциями

(Савенкова М.С., Савенков М.П. и др., 2014г.)

Выводы

* Наиболее высокие значения чувствительности показал Кагоцел, что свидетельствует об его эффективности в качестве интерфероногена при применении с профилактической целью у конкретного ребенка.

* Частые повторные ОРВИ – это соматическая маска вялотекущей или активной герпетической инфекции (цитомегаловирус, Эпштейн-Барра и др.). При приеме Кагоцела активируются NK-клетки, обладающие цитотоксичностью, что приводит к переходу герпетической инфекции из активной фазы в латентное состояние и снижению количества ОРВИ.

Противовирусная терапия гриппа и ОРВИ препаратом Кагоцел у детей

(Бабаченко И.Ф., 2017 г., Детский научно-консультативный центр инфекционных болезней)

Под наблюдением находились дети в возрасте от 3 до 11 лет, начиная с момента поступления и до выписки из стационара (общий период – 7 суток).

Задачи

* Определение этиологии ВИ (вирусной инфекции) в эпидсезон 2015 г. у госпитализированных детей в г. Санкт-Петербурге. В 47% случаев возбудитель не выявлен, 4% – аденовирус, 11% – риновирус, 9% – РСВ – 9%, 4% – парагрипп, 8% – грипп В, 17% – грипп А.

* Оценка доли пациентов с элиминацией вируса гриппа/ОРВИ при выписке из отделения. Частота выделения вируса до начала и после окончания терапии (5-6 сутки) существенно снижается. Ребенок не опасен, как источник заболевания. Вирус не персистирует в организме и не поддерживает воспалительный процесс, влекущий за собой развитие последствий – например, вирус-индуцированной бронхиальной астмы.

* Оценка исходной и последующей динамики выраженности клинических проявлений гриппа и ОРВИ.

* Выявление части пациентов с развитием осложнений.

* Изучение схем А/Б терапии, назначаемых при осложнениях.

* Оценка безопасности и переносимости препарата.

Схемы проводимой терапии Кагоцелом

Детям в возрасте от 3-5 лет: 2 дня по 1 таблетке х 2 р. в день, 2 дня по 1 таблетке х 1 р. в день. Курс – 6 таблеток в течение 4-х дней.

Детям в возрасте от 6-11 лет: 2 дня по 1 таблетке х 3 р. в день, 2 дня по 2 таблетке х 1 р. в день. Курс – 10 таблеток в течение 4-х дней.

Наряду с приемом Кагоцела назначалась сопутствующая симптоматическая терапия текущего эпизода ОРВИ.

Выводы

Сокращается длительность основных клинических симптомов гриппа и ОРВИ, ускоряется элиминация вируса вне зависимости от этиологии.

Кагоцел – характеристика субстанции

Утверждение о том, что Кагоцел влияет на фертильность, является мифом. На фертильную функцию оказывает влияние госсипол – исходный химически модифицированный компонент Кагоцела.

За счет модифицированных молекул госсипола, ковалентно связанных с целлюлозой, Кагоцел приобретает уникальные биологические и фармакологические свойства. Оригинальный запатентованный способ синтеза субстанции полностью устраняет токсическое действие свободного госсипола.

Обеспечение безопасности и гарантия отсутствия госсипола в препарате

Особенности технологии и контроля качества Кагоцела

* Из конечного продукта тщательно удаляются примеси не связавшегося госсипола.

* Используется высокоэффективная методика контроля примесей свободного госсипола.

Доказанная стабильность: при хранении в течение установленного срока годности (не менее 4-х лет) в препарате и субстанции свободный госсипол не образуется.

Клинические исследования: данные по безопасности Кагоцела

* Наблюдались дети от 2 лет и старше. Не было зарегистрировано нежелательных явлений, токсических и аллергических реакций на препарат.

* Хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций. Подтверждено лабораторными исследованиями (ЛИ): отсутствует отрицательная динамика в ОАК, ОАМ и биохимических показателях.

* Проведенные ЛИ позволяют судить, что препарат не оказывает отрицательного влияния на функцию почек, печени и систему гемопоэза.

Данные периодических отчетов по безопасности Кагоцела с 2003-2015 гг.

* Положительный профиль безопасности по соотношению польза/риск.

* Зарегистрированы нежелательные явления, перечисленные в инструкции: аллергические реакции (сыпь, крапивница) – 9 случаев, отек Квинке – 6 случаев.

* За 12 лет применения развилось 89 нежелательных реакций, из них 24 отвечают критериям серьезности, 65 – нет.

* Не зарегистрированы случаи с летальным исходом.

Начиная с 2009 г. и по настоящее время Кагоцел входит в ЖНВЛП, ежегодно пересматриваемый и утверждаемый Правительством РФ в целях государственного регулирования цен на лекарственные вещества.

Лечение гриппа у детей

Назначаются препараты согласно клиническим рекомендациям:

* ингибиторы нейраминидазы (Осельтамивир, Занамивир);

* интерфероны (интерферон α2b);

* противовирусные иммуномодуляторы (Умифеновир);

* иммуномодуляторы (Кагоцел, дезоксирибонуклеат натрия);

* прочие противовирусные препараты (Меглюмина акридонацетат, Тилорон.).

Вопросы

Как вы относитесь к вакцинации против гриппа? После нее 50% детей заболевают, особенно – школьники.


Вакцинация – не является причиной заболевания, это лишь совпадение. Необходимо своевременно прививать детей: идеально – конец августа или начало сентября.

Применение свечей интерферона или генферона при ОРЗ – плацебо или панацея? Ваше отношение к вибурколу? Как часто назначаются?

При легкой форме ОРВИ нет необходимости в использовании лекарственных средств, достаточно обильного витаминизированного питья. Препараты не являются ни плацебо, ни панацеей. Начиная со среднетяжелых форм ОРВИ, применяются производные интерферона в виде назального спрея, капель, мазей или гелей, ректальных свечей. Частота использования не указана в инструкции. Назначаются по принципу: чем меньше препаратов, тем лучше. Если ребенок часто получает короткие курсы лечения, следует задуматься о проведении длительной иммунореабилитации производными интерферона в комплексе с другими препаратами.

Условия и показания для назначения А/Б?

С целью лечения при развитии бактериальных осложнений (тонзиллит, синусит, отит), высокой лихорадке на протяжении 3-5 дней без тенденции к снижению, нейтрофильном лейкоцитозе (↑ 15 00). Профилактически А/Б не назначаются, поскольку они способствуют формированию бактериальных осложнений за счет иммуносупрессии (подавления микробиоценоза).

Влияет ли вакцинация против гриппа на профилактику заболеваний, вызванных прочими ОРВИ?

Собственные исследования не проводились. Считается, что вакцина против гриппа снижает заболеваемость других РИ опосредованно. Если ребенок не заболевает гриппом, вирус не оказывает иммуносупрессивного воздействия. Формируется оптимальный иммунный ответ, защищающий и от других ВИ.

Как вы относитесь к вакцине «Гриппол»?

Позитивно.

Вторичные пневмонии протекают на фоне гриппа или ребенок выздоравливает и заболевает повторно?

Пневмония развивается на фоне иммуносупрессивного воздействия вируса гриппа/ОРВИ, приводящего к активации других вирусов и бактериальных агентов.

При любом течении заболевания необходимо подключать интерфероны, если пневмония развивается после 14 дня болезни?

Да. Обязательно проводится иммуно-ориентированная терапия: назначаются интерфероны, Ig или интерфероны + Ig (Кипферон).

Для профилактики лучше использовать Кагоцел или Циклоферон?

Оба препарата могут применяться. Эффективность зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка. Например, при вялотекущей герпетической инфекции целесообразнее назначать Кагоцел, поскольку он является интерфероногеном + активирует NK клетки. Циклоферон также применяется для лечения герпетической инфекции.

Как вы относитесь к препарату Назаваль для профилактики ОРВИ?

Нет опыта по применению. Обычно используются назальные интерфероны по схемам. Первая:10 дней х 2 р. в день. Вторая:14 дней х 2 р. в день, затем 14 дней – ч/з 1 день, следующие 14 дней – ч/з 2 дня. Третья: 4 недели ежедневно либо 4 недели ч/з 1 день.

Почему за рубежом не применяют иммуномодуляторы и иммуностимуляторы для лечения ОРВИ и гриппа?

К иммуностимуляторам отношение настороженное. По использованию иммуномодуляторов, надо полагать, мы имеем больший опыт. Однако следует помнить, что использование препарата без должных оснований не должно иметь место, это касается любого лекарственного средства.



Source: openmedcom.ru


Добавить комментарий