Птичий грипп люди

Птичий грипп люди

Птичий грипп — острое высоко контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое различными подтипами вируса гриппа A (H5N1; H7N7), передаю­щееся преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, характеризующееся выраженной лихорадкой, интоксикацией, катаральным cиндромом, полиорганностью поражения (легких, почек, печени) и высокой летальностью.

Исторические данные. Впервые птичий грипп, как инфекционное заболевание, вызывающее быструю гибель птиц, был зарегистрирован в Италии в 1878 г. До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для человека. В 1997 г. в Гонконге во время массового заболевания кур впервые зарегистрировано прямое распростране­ния возбудителя от птиц к человеку. Всего было госпитализировано 18 больных, 6 из них умерли. Дальнейшее инфицирование людей удалось остановить в результате быстрого поголовного уничтожения кур в этом регионе. В 2003 г. в Нидерландах вирусы птичьего гриппа были обнаружены у 86 чел., ухаживающих за зараженной птицей, и 3 членов их семей, что позволило предположить возможность передачи вируса от человека человеку. Массовая вспышка птичьего гриппа среди людей в 2004-2005 гг. (69 случаев заболевания, 46 из них с летальным исходом) показала, что вирус мутировал и стал более агрессивным. Одновремен­ное инфицирование людей штаммами гриппа человека и птичьего гриппа может привести к образованию нового подтипа вируса с достаточным количеством человеческих генов, который сможет легко передаваться от человека к человеку. В этом случае может возникнуть пандемия. Большинство экспертов по гриппу считают, что быстрое уничтожение птиц в Гонконге в 1997 году, вероятно, предотвратило пандемию.

Этиология. Возбудителями гриппа птиц являются РНК-содержащие вирусы гриппа типа А, относящиеся к семейству ортомиксовирусов. Болезнь птиц могут вызывать 15 подтипов вируса. Для домашних птиц наиболее патогенными являются H7N7 (вирус «куриной чумы») и H5N1, способные вызвать поголовную гибель кур. Высокая патогенность этих вирусов для людей обусловлена мутацией в первичной структуре генома — наличие в сайте расщепления молекулы гемагглютинина на две субъединицы множественных последовательностей основных ами­нокислот. В дальнейшем оказалось, что вирусы Н5N1, выделенные от заболевших в 2004 г., подверглись дополнительной мутации, большая часть которых оказались резистентными к ремантадину. H5N1 мутирует очень быстро и, как подтверждено, имеет склонность получать гены от вирусов, инфицирующих другие виды животных.

В 1999 г. в Гонконге и на материковой части Китая от заболевших людей был выделен вирус птичьего гриппа A (H9N2), который вызывал более легкие формы заболевания с благополучным исходом.

Вирус очень устойчив в окружающей среде: в тушках мертвых птиц может сохраняться до 1 года, более длительно при низких температурах и в замороженном виде, однако погибает в течение нескольких мин при t +70 °С и нескольких секунд при кипячении.

Эпидемиология. Естественным резервуаром возбудителя являются дикие водоплавающие птицы. Они переносят грипп бессимптомно и выделяют вирус в окружающую среду со слюной, слизью респираторного тракта и фекалиями. В настоящее время доказано участие вируса гриппа птиц в развитии заболевания у китов, морских котиков, норок, свиней, лошадей.

Источником инфекции для человека являются больные или инфицированные домашние птицы (куры, утки, индюки), которые заражаются от диких птиц.

Механизмы передача: капельный, контактный, фекально-оральный

Пути передачи: основные — воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а также контактно-бытовой (прямой через руки при ощипывании перьев и разделке тушек инфицированных или больных птиц, непрямой —через инфицированные пометом предметы), пищевой (при употреблении недостаточно термически обработанного мяса, яиц инфицированных и больных птиц), водный (при заглатывании вирусов во время купания или попадании на слизистую глаз загрязненной фека­лиями воды).

Восприимчивость человека к птичьему гриппу, по-видимому, все­общая. Случаи болезни зарегистрированы у лиц от 2 до 60 лет. Чаще заболевают люди, деятельность которых связана с уходом и переработ­кой мяса домашней птицы (работники птицефабрик, фермерских хозяйств).

Заболеваемость гриппом птиц (панэпизоотия) к настоящему времени охватила 58 стран. В первую очередь были поражены страны Азиатского региона (Южная Корея, Япония, Китай, Вьетнам, Таиланд. Камбоджа, Лаос, Индонезия). В 2006 г. заболевания людей зарегистрированы в Турции, Ираке, Азербайджане, Египте и Джибути. Сегодня эпизоотия отмечается уже во многих странах Европы, Азии и Африки (Украина, Казахстан, Турция, Франция, Германия, Греция, Румыния, Болгария и др.). По данным ВОЗ по состоянию на июль 2006 г. общее количество подтвержденных случаев заболевания гриппом A (H5N1) у людей достигло 229, из которых у 131 чел. зарегистрирован летальный исход,

В России в 2005 г. на территории Сибирского, Уральского и Центрального федеральных округов (всего в 55-ти населенных пунктах) было зарегистрирована вспышка гриппа среди диких и домашних птиц, вызванная вирусом H5N1. Случаев заболевания людей птичьим гриппом в России не зарегистрировано.

Летальность высокая и составляет в среднем до 30 -50% . В последнее время грипп A (H5N1) характеризуется высокой летальностью среди детей до 15 лет и достигает 89 %.

Патогенез и патоморфология изучены пока недостаточно.

Пандемический штамм вируса птичьего гриппа может появиться в результате ряда механизмов.

Первый механизм — реассортация — обмен генетическим материалом между вирусами гриппа человека и вирусами гриппа птиц при одновре­менном заражении клетки (например, человеческим H3N2 и птичьим Н5N1). Таким образом, появляются подтипы вируса, полностью или частично неизвестные для иммунной системы человека. В случае фор­мирования у этих новых «гибридных вирусов» необходимого набора генов вирус может легко передаваться от человека к человеку. Поскольку гемагглютинин Н5 является абсолютно неизвестным для иммунной системы большинства живущих сейчас людей, уязвимость человечества для пандемического вируса является универсальной.

Второй механизм — адаптивные мутации — постепенные изменения вируса, которые проявляются в результате заражения человека или дру­гих млекопитающих. Вследствие изменений птичий вирус постепенно может приобретать и улучшать способность передаваться от человека к человеку.

Классификация птичьего гриппа не разработана. Однако, в Нидерландах в 2003 г. у персонала птицефермы зарегистрированы бессимптомные формы и изолированное поражение глаз (конъюнктивит), что позволяет предположить наличие атипичных форм.

Клиническая картина. Инкубационный период при гриппе A (H5N1) колеблется от 1 до 7 сут, в среднем составляет 2-3 сут.

Продромальный период продолжается 2-3 сут. Заболевание, как правило, начинается остро. Синдром лихорадки является одним из ранних постоянных признаков (отмечается повышение температуры тела в течение нескольких часов до 39.0-40,0 °С и выше). Выражен синдром интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и горле), катаральный синдром (сухой кашель, возможны обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит), диспептический синдром (повторная рвота, боли в животе, частый водянистый стул без примеси слизи и крови).

В период разгара появляются симптомы поражения нижнего отдела респираторного тракта. Практически у всех пациентов развивается первичная вирусная пневмония, для которой характерны влажный кашель, мокрота нередко с примесью крови, одышка и дисфония. Кашель, обычно влажный, в мокроте нередко отмечается примесь крови. Аускультативно — выслушиваются жесткое дыхание, разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в ранние сроки находят неспецифические изменения в легких — диффузные или отдельные инфильтраты, способные к быстрому распространению и слиянию; в ряде случаев обнаруживают сегментарные или долевые уплотнения. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома и острого геморрагического отека легких. Часто поражаются печень и почки, более чем у 30% больных развивается острая почечная недостаточность. При биохимическом исследовании крови выявляют повышение активности трансаминаз, увеличение уровня креатинина и мочевины. В периферической крови больных отмечаются лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

Особенности у детей младшего возраста. Птичий грипп протекает в тяжелой форме, характерно развитие энцефалита (тошнота, повторная рвота, сильная головная боль, нарушение сознания).

Осложнения; бактериальная пневмония, легочные кровотечения, пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, сепсис, панцитопения, синдром Рея.

Диагностика

Опорно- диагностические признаки птичьего гриппа:

— наличие случаев грипп A (H5N1) в регионе проживания (или выезда) больного среди популяций животных (в первую очерни птиц) или случаев смерти домашней птицы;

— контакт с больным человеком, у которого подтвержден грипп А (Н5N1) за 7 дней до появления первых клинических признаков;

— контакт с больным острым респираторным заболеванием неяс­ной этиологии, в том числе с летальным исходом, за 7 дней до появления первых клинических признаков;

— учет профессионального риска заболевшего человека;

— острое начало;

— выраженная лихорадка (39,0 °С и выше) в сочетании с затруднен­ным дыханием и кашлем;

— выраженный синдром интоксикации;

— нарастающие признаки дыхательной недостаточности;

— выраженный болевой синдром (головная боль, боли в горле, в мышцах);

— диспепсический синдром.

Лабораторная диагностика. Окончательный диагноз грипп А (Н5N1) может быть поставлен после лабораторного подтверждения. Используют: вирусологический метод — выделение вируса гриппа А (Н5N1) в клиническом материале, иммунологический метод — определение специфического антигена в ИФА или определение специфических антител в парных сыворотках; молекулярно-генетический метод — выявление РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции; серологический метод — в клиническом анализе крови определяют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению; при биохимическом исследовании крови, как правило, определяют повышение активности печеночно-клеточных ферментов, нередко — креатинина.

Рентгенологически в начале болезни выявляют неспецифические изменения в легких в виде диффузных, многоочаговых или единичных инфильтратов, склонных в дальнейшем к быстрому распространению и слиянию вплоть до развития тотального процесса.

Дифференциальная диагностика птичьего гриппа проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися поражением дыхательных путей: гриппом, ОРВИ негриппозной этиологии, тяжелым острым респираторным синдромом и др.

Лечение. Все больные с подозрением на птичий грипп подлежат регистрации в эпидемиологическом бюро города, немедленно изоли­руются с экстренной обязательной госпитализацией в мельцеровские боксы инфекционных стационаров. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Режим постельный в остром периоде, далее расширяется в зависимости от состояния больного.

В качестве этиотропной терапии в соответствии с рекомендациями ВОЗ в первую очередь используют специфические противовирусные препараты — ингибиторы нейроминидазы: тамифлю (озельтамивир), реленза (занамивир). Озельтамивир (тамифлю) назначают не позднее 36 часов от начала заболевания детям старше 1 года и взрослым. Доза зависит от массы тела: 40 кг — 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. При лечении тяжелых случаев может потребоваться более высокая доза (150 мг 2 раза в день) и длительный курс (7-10 дней).

В более поздние сроки можно использовать арбидол, виферон, ремантадин, альгирем. Арбидол — препарат широкого спектра действия с противовирусными, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Препарат назначают в двойной дозе: 2-6 лет — 100 мг, 6-12 лет 200 мг, старше 12 лет — 400 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. При тяжелых формах показано использование рекомбинантных высокотитражных интерферонов-а2 (гриппферон) и интерферона-γ (ингарон), индукторов интерферона (циклоферон, амиксин, анаферон детский, анаферон).

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает методы респираторной поддержки (кислородотерапия, ИВЛ), введение сурфактанта (биосурф), жаропонижающие средства (нурофен для детей, нурофен, парацетамол), при тяжелых формах с признаками полиорганного поражения — глюкокортикоиды. Для лечения птичьего гриппа противопоказаны препараты, содержащие салициловую кислоту.

Антибактериальную терапию назначают больным с подозрением на вирусно- бактериальный характер пневмонии, развитие бактериальных осложнений.

Выписка из стационара производится не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела.

Профилактика. Для предотвращения заражения людей в населенных пунктах, где выявлены случаи гибели птиц, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, В ТОМ числе: ежедневное медицинское наблюдение за населением и работниками птицефабрик, уничтожение всех видов домашней птицы; усиление надзора за водоснабжением, продуктами питания, местами продажи птицеводческий продукции и живой птицы.

Всем больным с подозрением на птичий грипп необходима ранняя изоляция и экстренная госпитализация с обязательным лабораторным обследованием. Для профилактики внутрибольничного распространения инфекции пациента изолируют в мельцеровском боксе, используют маски N-95 (а при их недоступности — хирургические маски), специальные халаты, очки и перчатки, ограничивается число медицинских работников, контактирующих с пациентом.

При подтверждении гриппа A (H5N1) в очаге проводится заключительная дезинфекция. Контактным необходимо измерять температуру тела не реже двух раз в день и следить за появлением симптомов в течение 7 дней. Контактным людям проводится химиопрофилактика озельтамивиром в дозе 75 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней или другими противовирусными препаратами.

При появлении лихорадки, кашля, одышки, диареи и других симптомов, характерных для птичьего гриппа, необходимо проводить противовирусную терапию.

Туристические агентства обязаны информировать отъезжающих в неблагополучные по гриппу птиц страны граждан об эпидситуации и принятии профилактических мер. Перед поездкой на территорию, где регистрируются случаи заболевания, рекомендуется за 2 недели провес­ти профилактическую вакцинацию любой противогриппозной вакци­ной и избегать каких-либо контактов с птицей, соблюдать гигиену рук и не употреблять в пищу недостаточно обработанные яйца и мясо птиц. В случае возникновения каких-либо симптомов в течение 10 дней после возвращения необходимо обратиться к врачу.

Специфическая профилактика. В настоящее время разработаны вакцины, которые проходят клиническое испытание и имеют первые обнадеживающие результаты (живые аттенуированные интраназальные вакцины и др.).



Source: med-books.info


Добавить комментарий